Formulario de inscripción al programa extracurricular

Mi hijo/a es un participante del programa que regresara:
Información del estudiante
Elegible para almuerzo gratis/a precio reducido: *
¿Inscribirá a algún hermano en el programa?

Se debe completar un formulario por cada niño.

Idiomas que se hablan en casa: *
Étnico: ¿Esta estudiante es hispano o latino? *
Grupo racial/étnico: *
INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR
Padre/Tutor #1
Relación con el estudiante: *
¿El padre 1 vive con el niño? *
Padre/Tutor #2
Relación con el estudiante
¿El padre 2 vive con el niño?
Las siguientes personas NO pueden recoger a mi hijo:
Autorización de salida para el estudiante y contactos de emergencia
Doy permiso a mi hijo para que camine solo a la salida: *

Yo o una de las siguientes personas recogeremos a mi hijo después de la escuela:

Si el padre no está disponible, se puede contactar a esta persona en caso de una emergencia *
Si el padre no está disponible, se puede contactar a esta persona en caso de una emergencia
Si el padre no está disponible, se puede contactar a esta persona en caso de una emergencia
Información médica del estudiante

Toda la información es confidencial y la usa el personal del programa para garantizar la seguridad de los estudiantes.

¿Tiene su hijo alguna de las siguientes condiciones?

Alergias: *
¿Necesita/usa su hijo EpiPen? *
Asma *
¿Usa su hijo un inhalador u otro medicamento para el asma? *
Medical forms must be completed & submitted for your child. See Medical Forms section for downloadable forms.
Diabetes *
¿Necesita su hijo medicamento o control de glucosa en la sangre? *
¿Tiene su hijo una receta para el glucagón? *
Convulsiones *
¿Necesita su hijo medicamentos para prevenir o tratar las convulsiones? *
Condición de la vista *
Condición auditiva *
Limitaciones físicas *
¿Puede su hijo participar en la clase de educación física en la escuela sin limitaciones? *
Otros medicamentos *
¿Tiene su hijo necesidades dietéticas especiales, otras necesidades de salud o necesidades de comportamiento/emocionales? *
Información adicional

(Responder estas preguntas es opcional)

Mi hijo/a tiene un:
Acuerdos
Doy permiso a mi hijo para inscribirse y participar en el programa del 21st CCLC o el programa de OCFS LEAPS *
Entiendo que los siguientes acuerdos y consentimientos no son condiciones previas para la aprobación para participar en el programa del 21st CCLC o el programa de OCFS LEAPS. *
Doy el consentimiento para que mi hijo reciba tratamiento médico de urgencia *
Doy el consentimiento para que mi hijo participe en entrevistas, en el uso de citas y en la toma de fotografías, películas o videos que haga THRIVE After School. También concedo a THRIVE After School el derecho de editar, usar y rehusar dichos productos para fines no lucrativos, incluyendo su uso en prensa, Internet y cualquier otro medio de comunicación. También exonero a THRIVE After School y a sus agentes y empleados de todos los reclamos, demandas y responsabilidades relacionadas con lo que se menciona arriba. *
Doy el consentimiento para que mi hijo participe en excursiones, fuera del lugar del programa, bajo supervisión. *
Entiendo que el programa podría necesitar más permisos para situaciones como el transporte, la medicación, revelar información y las excursiones. *
Entregué información de las necesidades especiales de mi hijo al programa para ayudar a su seguridad. *
Entiendo que la información sobre las necesidades especiales de aprendizaje de mi hijo la compartirá la escuela en la que está inscrito con el personal del programa del 21st CCLC o el programa de OCFS LEAPS según sea necesario para el beneficio educativo de mi hijo *
Me comprometo a revisar y actualizar esta información cada vez que haya un cambio y al menos una vez al año. *
Acepto hablar con el personal del programa sobre el progreso y la participación de mi hijo en el programa del 21st CCLC o el programa de OCFS LEAPS. *
Si en algún momento cambio de opinión sobre la participación de mi hijo (alguno o todos los aspectos), me comunicaré con el coordinador del lugar. *
Requisitos de datos de los estudiantes y encuestas/consentimiento de entrevistas

Entiendo que la información académica, de comportamiento, de asistencia y de participación de mi hijo se compartirá con el Departamento de Educación del Estado de Nueva York y sus contratistas legales, para medir y evaluar la calidad y la implementación del programa local del Centro de Aprendizaje de la comunidad del Siglo XXI (21st Century Community Learning Center, 21st CCLC), y la eficacia del programa del Estado de Nueva York para apoyar el crecimiento de los estudiantes, según lo exige el Título IV, Parte B de la Ley Cada Estudiante Triunfa (ESSA) [ver generalmente las secciones 4205 (b) y 4203 (14)].

Para participantes del Programa Afterschool THRIVE: Entiendo que es posible que se nos pidan a mi hijo y a mí que participemos en encuestas o entrevistas sobre el programa del 21st CCLC y sus efectos. Solo marque la siguiente casilla si opta por no participar en las encuestas o entrevistas.
Para participantes del Programa Afterschool SHINE: mi hijo/a y a mí se nos podría pedir participar en encuestas y/o entrevistas sobre el programa LEAPS de OCFS y sus efectos. Marque la siguiente casilla solo si desea optar por no participar en encuestas y/o entrevistas.
Firmando abajo, certifico que toda la información (arriba) es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. *

Sección Formulario Médico:

Formularios requeridos para niños con condiciones de salud: