Estado de Nueva York 21st Century Community Learning Centers (CCLC) Formulario de inscripción

Elegible para almuerzo gratis/a precio reducido: *
Idiomas que se hablan en casa: *
Étnico: ¿Esta estudiante es hispano o latino? *
Grupo racial/étnico: *

Nombre de la persona que inscribe al estudiante (si es diferente a la dirección del estudiante):

Parentesco con el estudiante: *
Información de contactos de emergencia (completar en orden de preferencia de contacto):
Autorizado para recoger *
Autorización de salida para el estudiante
Doy permiso a mi hijo para que camine solo a la salida: *
Las siguientes personas NO pueden recoger a mi hijo:
Autorización para el estudiante durante emergencias médicas

Si no estoy disponible durante las emergencias, pueden entregar a mi hijo a una de las siguientes personas:

Parentesco con el estudiante: *
Parentesco con el estudiante:
Información médica del estudiante

Toda la información es confidencial y la usa el personal del programa para garantizar la seguridad de los estudiantes.

¿Tiene su hijo alguna de las siguientes condiciones?

Alergias: *
¿Necesita/usa su hijo EpiPen? *
Asma *
¿Usa su hijo un inhalador u otro medicamento para el asma? *
Medical forms must be completed & submitted for your child. See Medical Forms section for downloadable forms.
Diabetes *
¿Necesita su hijo medicamento o control de glucosa en la sangre? *
¿Tiene su hijo una receta para el glucagón? *
Convulsiones *
¿Necesita su hijo medicamentos para prevenir o tratar las convulsiones? *
Condición de la vista *
Condición auditiva *
Limitaciones físicas *
¿Puede su hijo participar en la clase de educación física en la escuela sin limitaciones? *
Otros medicamentos *
¿Tiene su hijo necesidades dietéticas especiales, otras necesidades de salud o necesidades de comportamiento/emocionales? *
Acuerdos
Doy permiso a mi hijo para inscribirse y participar en el programa del 21st CCLC *
Entiendo que los siguientes acuerdos y consentimientos no son condiciones previas para la aprobación para participar en el programa del 21st CCLC. *
Doy el consentimiento para que mi hijo reciba tratamiento médico de urgencia *
Doy el consentimiento para que mi hijo participe en entrevistas, en el uso de citas y en la toma de fotografías, películas o videos que haga THRIVE After School. También concedo a THRIVE After School el derecho de editar, usar y rehusar dichos productos para fines no lucrativos, incluyendo su uso en prensa, Internet y cualquier otro medio de comunicación. También exonero a THRIVE After School y a sus agentes y empleados de todos los reclamos, demandas y responsabilidades relacionadas con lo que se menciona arriba. *
Doy el consentimiento para que mi hijo participe en excursiones, fuera del lugar del programa, bajo supervisión. *
Entiendo que el programa podría necesitar más permisos para situaciones como el transporte, la medicación, revelar información y las excursiones. *
Entregué información de las necesidades especiales de mi hijo al programa para ayudar a su seguridad. *
Entiendo que la información sobre las necesidades especiales de aprendizaje de mi hijo la compartirá la escuela en la que está inscrito con el personal del programa del 21st CCLC según sea necesario para el beneficio educativo de mi hijo *
Me comprometo a revisar y actualizar esta información cada vez que haya un cambio y al menos una vez al año. *
Acepto hablar con el personal del programa sobre el progreso y la participación de mi hijo en el programa del 21st CCLC. *
Si en algún momento cambio de opinión sobre la participación de mi hijo (alguno o todos los aspectos), me comunicaré con el coordinador del lugar. *
Requisitos de datos de los estudiantes y encuestas/consentimiento de entrevistas

Entiendo que la información académica, de comportamiento, de asistencia y de participación de mi hijo se compartirá con el Departamento de Educación del Estado de Nueva York y sus contratistas legales, para medir y evaluar la calidad y la implementación del programa local del Centro de Aprendizaje de la comunidad del Siglo XXI (21st Century Community Learning Center, 21st CCLC), y la eficacia del programa del Estado de Nueva York para apoyar el crecimiento de los estudiantes, según lo exige el Título IV, Parte B de la Ley Cada Estudiante Triunfa (ESSA) [ver generalmente las secciones 4205 (b) y 4203 (14)].

Entiendo que es posible que se nos pidan a mi hijo y a mí que participemos en encuestas o entrevistas sobre el programa del 21st CCLC y sus efectos. Solo marque la siguiente casilla si opta por no participar en las encuestas o entrevistas.
Firmando abajo, certifico que toda la información (arriba) es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. *

Sección Formulario Médico:

Formularios requeridos para niños con condiciones de salud: